第22回 問題44【令和元年 ケアマネ試験 保健医療サービス分野】

区分支給限度基準・福祉用具購入費支給限度基準額・住宅改修費支給限度基準額について、◯か×で答えなさい Ｑ１　薬剤師による居宅療...

種類支給限度基準額・支給限度基準額が設定されないサービス・支給限度基準額の上乗せについて、◯か×で答えなさい Ｑ１　居宅介護サ...

　支給限度基準額が設定されないサービスは、他の代替サービスがなく、他のサービスとの組み合わせは前提としていません。また、介護報酬の給付額が自動的に決まってきます（上限なく利用できるわけではありません）。そのため、支給限度基準額を定める必要がありません。

支給限度基準額が設定されないサービス

●居宅療養管理指導 ●介護予防居宅療養管理指導 ●特定施設入居者生活介護（短期利用を除く） ●介護予防特定施設入居者生活介護 ●認知症対応型共同生活介護（短期利用を除く） ●介護予防認知症対応型共同生活介護（短期利用を除く） ●居宅介護支援 ●介護予防支援 ●地域密着型特定施設入居者生活介護（短期利用を除く） ●地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 ●施設サービス（介護福祉施設サービス、介護保健施設サービス、介護療養施設サービス）

※介護予防特定施設入居者生活介護には、そもそも「短期利用」はありません。そのため「短期利用を除く」という記載もありません。  

施設サービスなど → ◯◯単位×30日といった計算で1か月の最大単位数が決まってくる

　たとえば、施設サービスを利用する場合、そこの従業者によって必要なサービスが総合的に提供されます。そのため、他のサービスを組み合わせて利用する必要がありません。 　また、施設サービスでは、要介護度別に1日あたりの単位数が定められています。すると、1か月間利用した場合の最大単位数（加算がある場合はそれ含めて）が、要介護度別に自動的に（◯◯単位×30日といった計算によって）決まってきます。 　そのため、支給限度基準額を定める必要がないのです。 　特定施設入居者生活介護（短期利用を除く）、介護予防特定施設入居者生活介護、認知症対応型共同生活介護（短期利用を除く）、介護予防認知症対応型共同生活介護（短期利用を除く）、地域密着型特定施設入居者生活介護（短期利用を除く）、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護は、上記の施設サービスと同様の考え方になります。  

居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導 → 1か月の提供回数の上限と1回の単位数が決まっているので、1か月の最大単位数も決まってくる

　居宅療養管理指導と介護予防居宅療養管理指導は、職種などによって1か月の提供回数の上限と1回あたりの単位数が定められているので、1か月の最大単位数が自動的に決まってきます。 　たとえば、歯科医師が同一建物居住者以外の利用者に対して居宅療養管理指導を行う場合、1か月に2回まで、1回につき503単位とされています。ですので、1か月に最大で1,006単位しか算定できないことになります。 　そのため、支給限度基準額を定める必要がありません。  

居宅介護支援・介護予防支援 → はじめから単位数が1か月あたりで設定されている

　居宅介護支援と介護予防支援は、はじめから単位数が1か月あたりで設定されているので、1か月の最大単位数（加算がある場合はそれ含めて）が自動的に決まってきます。 　たとえば居宅介護支援では、取り扱い件数40未満までの部分、要介護1・2の単位数は、1か月につき1,042単位です。加算がある場合は、その単位数がプラスされます。これで、1か月の最大単位数が決まります。 　そのため、支給限度基準額を定める必要がありません。

指定の特例（みなし指定）について、◯か×で答えなさい Ｑ１　病院について、健康保険の保険医療機関の指定があったときは、原則とし...

　保険医療機関とは、健康保険法によって医療保険の対象としての指定を受けている病院・診療所のことです。簡単に言うと、保険の効く病院・診療所です。通常は、病院・診療所であれば、保険医療機関としての指定を受けています。 　保険薬局も同様に、保険の効く薬局ということです。  

不正により指定を取り消されて、保険が効かなくなる場合も

　ただし、診療報酬の請求に関して不正があった場合などは、保険医療機関としての指定を取り消されてしまうこともあります。すると、病院・診療所や薬局であっても保険医療機関ではない、つまり保険の効かない病院・診療所や薬局になってしまう、ということも起こってきます。