第23回 問題5【令和2年度 ケアマネ試験 介護支援分野】

　共生型サービスとは、介護保険のサービスと障害福祉サービスで、内容が共通しているサービスになります。具体的には、次のサービスです。

共生型サービス

介護保険のサービス			障害福祉サービス等
●訪問介護		⇔	●居宅介護 ●重度訪問介護
●通所介護 ●地域密着型通所介護		⇔	●生活介護（主として重症心身障害者を通わせる事業所を除く） ●自立支援（機能訓練・生活訓練） ●児童発達支援（主として重症心身障害者を通わせる事業所を除く） ●放課後等デイサービス（同上）
●療養通所介護		⇔	●生活介護（主として重症心身障害者を通わせる事業所に限る） ●児童発達支援（主として重症心身障害者を通わせる事業所に限る） ●放課後等デイサービス（同上）
●小規模多機能型居宅介護 ●介護予防小規模多機能型居宅介護 ●看護小規模多機能型居宅介護	通い	→	●生活介護（主として重症心身障害者を通わせる事業所を除く） ●自立支援（機能訓練・生活訓練） ●児童発達支援（主として重症心身障害者を通わせる事業所を除く） ●放課後等デイサービス（同上）
	泊まり	→	●短期入所
	訪問	→	●居宅介護 ●重度訪問介護

資料：共生型サービス（厚生労働省）をもとに作成 　この「内容が共通しているサービス」について、「給付が介護保険に切り替わっても、引き続き同じ事業所のサービスを利用できる（事業所を変更する必要がない）」というのが、共生型サービスのメリットです。 　以前は、介護保険法による事業所の指定と、障害者総合支援法・児童福祉法による事業所の指定は、完全に別でした。そのため、介護保法による指定のみを受けた事業所、障害者総合支援法による指定のみを受けた事業所、というのが多くありました。 　こうした状況により、障害者が65歳になって給付が介護保険に切り替わるのと同時に、介護保険法による指定を受けたサービス事業所に変更する必要のあるケースがありました。これは、障害者にとっては「なじみのある事業所を変えなくてはならない」というデメリットでした。 　これについて、以下に簡単な例をあげてみます。 例）障害者のアさんは長年、障害者総合支援法による指定を受けたA事業所による居宅介護（障害者の居宅を訪問して行う、入浴、排泄、食事などの介護）を利用していました。 　その後、アさんは65歳となり、介護保険の第1号被保険者になりました。このタイミングで、介護保険からの給付に切り替わります。そのため、A事業所による居宅介護は終了して、サービス内容が同じ介護保険の訪問介護の利用を開始することになりました。そして、介護保険法による訪問介護の指定を受けたB事業所による訪問介護を利用し始めました。 　これに関して、アさんは「サービス内容は同じなのに、長年利用してきたA事業所の利用をやめて、B事業所に変更しなくてはならないのは不便だ」という不満を抱きました。 　こうしたデメリットを解消するために創設されたのが、共生型サービスです。 　共生型サービスにより、上記の例の「A事業所」は、介護保険の訪問介護の指定を比較的容易に受けることができるようになりました。「A事業所」が介護保険の訪問介護の指定も受けると、アさんは65歳（介護保険の第1号被保険者）になってからも、引き続き「A事業所」を利用することができます。  

共生型サービスの分類

　共生型サービスのうち、介護保険の居宅サービスに該当するものを「共生型居宅サービス」といいます。具体的には、訪問介護、通所介護、短期入所生活介護になります。 　同様に、介護保険の地域密着型サービスに該当するものを「共生型地域密着型サービス」といいます。具体的には、地域密着型通所介護（療養通所介護を含む）、小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護になります。 　地域密着型介護予防サービスに該当するものは「共生型地域密着型介護予防サービス」で、具体的には介護予防小規模多機能型居宅介護になります。  

共生型サービスの基準を定める者

　上記のように、共生型サービスのうち、介護保険の居宅サービスに該当するものを「共生型居宅サービス」といいます。これについての基準は、居宅サービスと同じく、都道府県の条例で定めます。 　同様に、共生型地域密着型（介護予防）サービスについての基準は、域密着型（介護予防）サービスと同じく、市町村の条例で定めます。 https://caremane.site/2217

A 「総報酬割」は被用者保険（健康保険組合、全国健康保険協会、共済組合など）での第2号被保険者個人の負担感を是正する仕組み

所得（報酬）に応じた負担感に

　総報酬割について、以前の状況を踏まえながら以下に見てきます。  

以前は個人の負担感に差があった

　以前は、加入者の所得が多い医療保険者（主に大企業の健康保険組合など）や、加入者の所得が少ない医療保険者（中小企業の社員が加入する協会けんぽ）などに関係なく、各医療保険者は 「全国平均の第2号被保険者1人当たりの負担額×加入している第2号被保険者の人数」 　という計算をして、人数に比例した金額を支払基金へ納めていました。 　この仕組みだと、所得に対する保険料の割合が、大企業の健康保険組合などでは低く（個人の負担感が小さい）、協会けんぽでは高い（個人の負担感が大きい）、という状況となっていました。  

総報酬割によって個人の負担感を是正

　そこで導入されたのが、総報酬割です。これは健康保険組合、全国健康保険協会、共済組合などの間で、それぞれの標準報酬総額に比例させて、それぞれが支払基金へ納める金額を決める、という仕組みです。 　「標準報酬」とは、その医療保険の加入者の所得（報酬）の標準額です。これの加入者全員の合計が、「標準報酬総額」です。ですので、その医療保険の加入者の所得が多い場合は「標準報酬総額」も多くなり、所得が少ない場合は「標準報酬総額」も少なくなります。この「標準報酬総額」の多い・少ないに比例させて、健康保険組合、全国健康保険協会、共済組合などそれぞれが支払基金へ納める金額を決めます。 　たとえば、加入者の所得が多い健康保険組合では、支払基金へ納める金額が多くなります。逆に、加入者の所得が少ない健康保険組合では、支払基金へ納める金額も少なくなります。 　このように、所得が多いところには多い金額を負担してもらい、所得が少ないところには少ない金額を負担してもらうことで、所得における保険料の割合を是正（個人の負担感を同じくらいに）しています。これが、総報酬割の仕組みです。  

国民健康保険との関係

　上記のように総報酬割は被用者保険（健康保険組合、全国健康保険協会、共済組合など）の間での是正のために導入されたものであるため、国民健康保険は対象外とされています。 　国民健康保険における2号保険料の場合は、所得階層や人数に応じて調整して算出されているので、前述の医療保険にあった収入における保険料の割合の格差は生まれません。 　そして、第2号被保険者全員で負担する額を国民健康保険と被用者保険の間で人数に応じて分けたうえで、被用者保険に総報酬割が適用されて、国民健康保険も含めて第2号被保険者全員の負担感が同じくらいになるようになっています。