第23回 問題7【令和2年度 ケアマネ試験 介護支援分野】

A 高額医療合算介護サービス費の給付額の計算の仕方とは 　まず、介護保険を利用して、その利用者負担の1か月の額が一定額を超えた場合、超えた分が介護保険から「高額介護サービス費」として払い戻されます（償還払いで給付されます）。 　これと同じような仕組みとして、医療保険には「高額療養費」があります。ですので、医療保険を利用して、その利用者負担（患者負担）の額が一定額を超えた場合、超えた分が医療保険から「高額療養費」として払い戻されます。 　これら介護保険の高額介護サービス費と医療保険の高額療養費の適用を受け、その払い戻された金額を除いて考えて、介護保険と医療保険の利用者負担の1年間の合計が一定額を超えた場合、超えた分が払い戻されます。 　このとき、介護保険から給付される分の名称が高額医療合算介護サービス費です。医療保険から給付される分の名称は「高額介護合算療養費」といいます。どちらからいくら給付されるかは、介護保険と医療保険の負担の割合に応じて決まります。 　これについて、簡単な例をあげて考えてみます。 例）要介護者アさんは、介護保険の利用者負担の割合が1割、高額介護サービス費における1か月の上限額は24,600円です。そして、アさんは1か月に36万円分のサービスを利用しています。 　この場合、アさん利用者負担の金額は1か月に36,000円です。これは、上限額24,600円を超えているので、超えた分の11,400円が高額介護サービス費として償還払いで給付されます。これによって、結果的にアさんが1か月に負担した金額は24,600円になります。 　これが1年間（12か月）だと、24,600円×12か月＝295,200円になります。 　同じ考え方で、医療保険における1年間の利用者負担（患者負担）の額を算出します（前述のように、介護保険の高額介護サービス費と同じ仕組みとして、医療保険には高額療養費があります）。   　このようにして算出した、介護保険での1年間の利用者負担の額（上記の例の295,200円）と、医療保険における1年間の利用者負担の額を合計します。これが「要介護者が1年間に支払った介護サービスの利用者負担額と、各医療保険における利用者負担額の合計額（高額介護サービス費、医療保険の高額療養費等が受けられる場合は、それらの適用を受けたうえでの額）」になります。 　この額が一定の上限額を超えた場合に、超えた分が介護保険から高額医療合算介護サービス費として払い戻されます（医療保険からは「高額介護合算療養費」が払い戻されます）。

　支給限度基準額を超えて全額が利用者負担となった分は、高額介護サービス費の対象外とされています。もし、その分が高額介護サービス費として償還払いで給付されたら、支給限度基準額の意味がなくなってしまいます。  

高額介護サービス費は、支給限度基準額の範囲内の利用であっても給付されることがある

　高額介護サービス費とは、利用者が支払った自己負担額（原則1割）が、定められた上限額（この記事の最後の表参照）を超えた場合に、超えた分が払い戻される、というものです。そして、支給限度基準額の範囲内の利用であっても、高額介護サービス費が給付されることはあります。簡単な例をあげてみます。 例）夫婦が2人で暮らしていて、2人とも利用者負担は1割で、要介護5（区分支給限度基準額は36,065単位）です。1単位あたりの単価は10円、高額介護サービス費の上限は世帯で44,400円です。 　ある月に、夫は30,000単位分のサービスを利用して、サービス費用は30,000単位×10円＝30万円、利用者負担額は3万円でした。 　同月に、妻は20,000単位分のサービスを利用して、サービス費用は20,000単位×10円＝20万円、利用者負担額は2万円でした。 　夫婦ともに、区分支給限度基準額の範囲内の利用です。 　すると、この月の世帯の負担額は、夫と妻の利用者負担額の合計5万円となります。この5万円は、高額介護サービス費の世帯の上限である44,400円を超えているので、超えた分の5,600円が高額介護サービス費として払い戻されます。 　この例のように一つの世帯に要介護者が何人もいる場合は、世帯としての利用者負担が大きくなって、その世帯の家計が苦しくなってしまいます。それを軽減するために高額介護サービス費が給付されます。  

高額介護サービス費・高額介護予防サービス費の所得区分ごとの負担上限額

　これは、次のようになっています。

所得区分	上限額（月額）
現役並み所得者相当の人がいる世帯	世帯 44,400円
世帯のいずれかの人が市町村民税課税	世帯 44,400円 ※同じ世帯の全ての65歳以上の人（サービスを利用していない人を含む）の利用者負担割合が1割の世帯に、年間上限額として446,400 円（37,200円×12か月）が設定されている（2020年7月末までの時限措置）。
・市町村民税世帯非課税で、公的年金等収入と所得額の合計が80万円を超える人 ・負担を24,600円に減額することにより被保護者とならない場合	世帯 24,600円
・市町村民税世帯非課税で、公的年金等収入と所得額の合計が80万円以下の人 ・市町村民税世帯非課税の、老齢福祉年金受給者	世帯 24,600円 個人 15,000円
・生活保護受給者 ・負担を15,000円に減額することにより被保護者とならない場合	世帯 15,000円 個人 15,000円

高額介護サービス費の現物給付化が行われる 　生活保護受給者に対して、高額介護サービス費が直接的に給付されることはありません。高額介護サービス費との関係は、次のようになります。 　生活保護受給者が介護サービスを利用して、その費用の1割が高額介護サービス費の上限額を超えた場合、その超えた分については、国保連において保険請求分への振り替え処理が行われます。簡単な例をあげて考えてみます。 例）生活保護受給者が、A事業者の介護サービスを20万円分利用しました。この場合、9割である18万円が介護保険から給付され、2万円が生活保護の介護扶助から給付されます。 　これについて、A事業者は国保連に請求します。この請求書では、介護保険への請求（市町村への請求）は18万円、生活保護の介護扶助への請求（福祉事務所への請求）は2万円です。国保連は、A事業者に20万円を支払います。 　そして、この2万円は、生活保護受給者の高額介護サービス費の上限額1万5,000円を超えています。超えた分である5,000円について、国保連は介護保険への請求に振り替えます。ですので、国保連は市町村に18万5,000円を請求して、福祉事務所へ1万5,000円を請求することになります。生活保護受給者への高額介護サービス費の支給はありません。 　ただ、上記の振り替え処理によって、高額介護サービス費の上限額を超えた分は、生活保護受給者へのサービス費用になっていることになります。ですので、この処理を「高額介護サービス費の現物給付化」という言い方をします。  

所得区分	上限額（月額）
現役並み所得者相当の人がいる世帯	世帯 44,400円
世帯のいずれかの人が市町村民税課税	世帯 44,400円 ※同じ世帯の全ての65歳以上の人（サービスを利用していない人を含む）の利用者負担割合が1割の世帯に、年間上限額として446,400 円（37,200円×12か月）が設定されている（2020年7月末までの時限措置）。
・市町村民税世帯非課税で、公的年金等収入と所得額の合計が80万円を超える人 ・負担を24,600円に減額することにより被保護者とならない場合	世帯 24,600円
・市町村民税世帯非課税で、公的年金等収入と所得額の合計が80万円以下の人 ・市町村民税世帯非課税の、老齢福祉年金受給者	世帯 24,600円 個人 15,000円
・生活保護受給者 ・負担を15,000円に減額することにより被保護者とならない場合	世帯 15,000円 個人 15,000円