認定調査票の項目
（2025ユーキャン速習レッスンP52、十訂基本テキスト上巻P79）
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Ⅰ 調査実施者（記入者）
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実施日時、実施場所、記入者氏名・所属機関 |
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Ⅱ 調査対象者
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過去の認定（初回・2回め以降）、前回認定結果、対象者氏名・生年月日・住所、家族等連絡先など |
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Ⅲ 現在受けているサービスの状況・頻度
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介護保険のサービス、介護保険給付外の在宅サービス、施設など |
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Ⅳ 調査対象者の家族状況、調査対象者の居住環境（外出が困難になるなど日常生活に支障となるような環境の有無）、日常的に使用する機器・器械の有無などについて特記すべき事項
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1-1 麻痺等の有無
1-2 拘縮の有無
1-3 寝返り
1-4 起き上がり
1-5 座位保持
1-6 両足での立位保持
1-7 歩行
1-8 立ち上がり
1-9 片足での立位
1-10 洗身
1-11 つめ切り
1-12 視力
1-13 聴力
2-1 移乗
2-2 移動
2-3 えん下
2-4 食事摂取
2-5 排尿
2-6 排便
2-7 口腔清潔
2-8 洗顔
2-9 整髪
2-10 上衣の着脱
2-11 ズボン等の着脱
2-12 外出頻度
3-1 意思の伝達
3-2 毎日の日課を理解
3-3 生年月日や年齢を言う
3-4 短期記憶
3-5 自分の名前を言う
3-6 今の季節を理解する
3-7 場所の理解
3-8 徘徊
3-9 外出すると戻れない
4-1 被害的になる（物を盗られたなど）
4-2 作話
4-3 感情が不安定になる（泣いたり、笑ったりが不安定）
4-4 昼夜逆転がある
4-5 しつこく同じ話をする
4-6 大声を出す
4-7 介護に抵抗する
4-8 落ち着きがない（「家に帰る」と言うなど）
4-9 一人で外に出たがり目が離せない
4-10 いろいろなものを集めたり、無断でもってくる
4-11 物を壊したり、衣類を破いたりする
4-12 ひどい物忘れ
4-13 意味もなく独り言や独り笑いをする
4-14 自分勝手に行動する
4-15 話がまとまらず、会話にならない
5-1 薬の内服
5-2 金銭の管理
5-3 日常の意思決定
5-4 集団への不適応
5-5 買い物
5-6 簡単な調理
6 過去14日間に受けた特別な医療
【処置内容】
1.点滴の管理
2.中心静脈栄養
3.透析
4.ストーマ（人工肛門）の処置
5.酸素療法
6.レスピレーター（人工呼吸器）
7.気管切開の処置
8.疼痛の看護
9.経管栄養
【特別な対応】
10.モニター測定（血圧、心拍、酸素飽和度等）
11.じょくそうの処置
【失禁への対応】
12.カテーテル（コンドームカテーテル、留置カテーテル、ウロストーマ等）
7-1 障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）
7-2 認知症高齢者の日常生活自立度
