認定調査票の項目
<table> <caption>概況調査の項目</caption> <tr> <td bgcolor="#fffaf0" width="140"><div class="indent">Ⅰ 調査実施者(記入者)</div></td> <td>実施日時、実施場所、記入者氏名・所属機関</td> </tr> <tr> <td bgcolor="#fffaf0"><div class="indent">Ⅱ 調査対象者</div></td> <td>過去の認定(初回・2回め以降)、前回認定結果、対象者氏名・生年月日・住所、家族等連絡先など</td> </tr> <tr> <td bgcolor="#fffaf0"><div class="indent">Ⅲ 現在受けているサービスの状況・頻度</div></td> <td>介護保険のサービス、介護保険給付外の在宅サービス、施設など</td> </tr> <tr> <td bgcolor="#fffaf0" colspan="2"><div class="indent">Ⅳ 調査対象者の家族状況、調査対象者の居住環境(外出が困難になるなど日常生活に支障となるような環境の有無)、日常的に使用する機器・器械の有無などについて特記すべき事項</div></td> </tr> </table> <h2-> </h2> <table> <caption>基本調査の項目</caption> <tr> <td bgcolor="#fffaf0" width="40%"><div class="indent">1 身体機能・起居動作に関連する項目</div></td> <td>1-1 麻痺等の有無 1-2 拘縮の有無 1-3 寝返り 1-4 起き上がり 1-5 座位保持 1-6 両足での立位保持 1-7 歩行 1-8 立ち上がり 1-9 片足での立位 1-10 洗身 1-11 つめ切り 1-12 視力 1-13 聴力</td> </tr> <tr> <td bgcolor="#fffaf0"><div class="indent">2 生活機能に関連する項目</div></td> <td>2-1 移乗 2-2 移動 2-3 えん下 2-4 食事摂取 2-5 排尿 2-6 排便 2-7 口腔清潔 2-8 洗顔 2-9 整髪 2-10 上衣の着脱 2-11 ズボン等の着脱 2-12 外出頻度</td> </tr> <tr> <td bgcolor="#fffaf0"><div class="indent">3 認知機能に関連する項目</div></td> <td>3-1 意思の伝達 3-2 毎日の日課を理解 3-3 生年月日や年齢を言う 3-4 短期記憶 3-5 自分の名前を言う 3-6 今の季節を理解する 3-7 場所の理解 3-8 徘徊 3-9 外出すると戻れない</td> </tr> <tr> <td bgcolor="#fffaf0"><div class="indent">4 精神・行動障害に関連する項目</div></td> <td>4-1 被害的になる(物を盗られたなど) 4-2 作話 4-3 感情が不安定になる(泣いたり、笑ったりが不安定) 4-4 昼夜逆転がある 4-5 しつこく同じ話をする 4-6 大声を出す 4-7 介護に抵抗する 4-8 落ち着きがない(「家に帰る」と言うなど) 4-9 一人で外に出たがり目が離せない 4-10 いろいろなものを集めたり、無断でもってくる 4-11 物を壊したり、衣類を破いたりする 4-12 ひどい物忘れ 4-13 意味もなく独り言や独り笑いをする 4-14 自分勝手に行動する 4-15 話がまとまらず、会話にならない</td> </tr> <tr> <td bgcolor="#fffaf0"><div class="indent">5 社会生活への適応に関連する項目</div></td> <td>5-1 薬の内服 5-2 金銭の管理 5-3 日常の意思決定 5-4 集団への不適応 5-5 買い物 5-6 簡単な調理</td> </tr> <tr> <td bgcolor="#fffaf0"><div class="indent">6 特別な医療に関する項目</div></td> <td>6 過去14日間に受けた特別な医療 【処置内容】 1.点滴の管理 2.中心静脈栄養 3.透析 4.ストーマ(人工肛門)の処置 5.酸素療法 6.レスピレーター(人工呼吸器) 7.気管切開の処置 8.疼痛の看護 9.経管栄養 【特別な対応】 10.モニター測定(血圧、心拍、酸素飽和度等) 11.じょくそうの処置 【失禁への対応】 12.カテーテル(コンドームカテーテル、留置カテーテル、ウロストーマ等)</td> </tr> <tr> <td bgcolor="#fffaf0"><div class="indent">7 日常生活自立度に関連する項目</div></td> <td>7-1 障害高齢者の日常生活自立度(寝たきり度) 7-2 認知症高齢者の日常生活自立度</td> </tr> </table> <h2-> </h2> <div class="indent"><span class="shikaku">■</span><span class="bold">特記事項の項目</span></div> <div class="indent">1 身体機能・起居動作に関連する項目についての特記事項</div> <div class="indent">2 生活機能に関連する項目についての特記事項</div> <div class="indent">3 認知機能に関連する項目についての特記事項</div> <div class="indent">4 精神・行動障害に関連する項目についての特記事項</div> <div class="indent">5 社会生活への適応に関連する項目についての特記事項</div> <div class="indent">6 特別な医療に関する項目についての特記事項</div> <div class="indent">7 日常生活自立度に関連する項目についての特記事項</div>