基本チェックリストの項目

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基本チェックリストの項目 (2018中央法規ワークブックP112、八訂基本テキスト1巻P165)

No. 質問項目 回答:いずれかに◯をお付けください
1 バスや電車で1人で外出していますか 0. はい 1. いいえ
2 日用品の買い物をしていますか 0. はい 1. いいえ
3 預貯金の出し入れをしていますか 0. はい 1. いいえ
4 友人の家を訪ねていますか 0. はい 1. いいえ
5 家族や友人の相談にのっていますか 0. はい 1. いいえ
No.1~5の合計点
6 階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか 0. はい 1. いいえ
7 椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がってますか 0. はい 1. いいえ
8 15分間位続けて歩いていますか 0. はい 1. いいえ
9 この1年間に転んだことがありますか 1. はい 0. いいえ
10 転倒に対する不安は大きいですか 1. はい 0. いいえ
No.6~10の合計点
11 6か月間で2~3kg以上の体重減少はありましたか 1. はい 0. いいえ
12 身長( cm) 体重( kg) (*BMI 18.5未満なら該当)
*BMI(=体重(kg)÷身長(m)÷身長(m))
1. はい 0. いいえ
No.11~12の合計点
13 半年前に比べて堅いものが食べにくくなりましたか 1. はい 0. いいえ
14 お茶や汁物等でむせることがありますか 1. はい 0. いいえ
15 口の渇きが気になりますか 1. はい 0. いいえ
No.13~15の合計点
16 週に1回以上は外出していますか 0. はい 1. いいえ
17 昨年と比べて外出の回数が減っていますか 1. はい 0. いいえ
No.16~17の合計点
18 周りの人から「いつも同じ事を聞く」などの物忘れがあると言われますか 1. はい 0. いいえ
19 自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていますか 0. はい 1. いいえ
20 今日が何月何日かわからない時がありますか 1. はい 0. いいえ
No.18~20の合計点
No.1~20の合計点
21 (ここ2週間)毎日の生活に充実感がない 1. はい 0. いいえ
22 (ここ2週間)これまで楽しんでやれていたことが楽しめなくなった 1. はい 0. いいえ
23 (ここ2週間)以前は楽にできていたことが今ではおっくうに感じられる 1. はい 0. いいえ
24 (ここ2週間)自分が役に立つ人間だと思えない 1. はい 0. いいえ
25 (ここ2週間)わけもなく疲れたような感じがする 1. はい 0. いいえ
No.21~25の合計点

事業対象者に該当する基準
 No.1~20の合計点が10点以上:複数の項目に支障
 No.6~10の合計点が3点以上:運動機能の低下
 No.11~12の合計点が2点以上:低栄養状態
 No.13~15の合計点が2点以上:口腔機能の低下
 No.16~17のうち、No.16に該当:閉じこもり
 No.18~20の合計点が1点以上:認知機能の低下
 No.21~25の合計点が2点以上:うつ病の可能性

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