基本チェックリストの項目
（2024ユーキャン速習レッスンP121、九訂基本テキスト上巻P151）
| No. | 質問項目 | 回答：いずれかに◯をお付けください | |
| 1 | バスや電車で1人で外出していますか | 0. はい | 1. いいえ |
| 2 | 日用品の買い物をしていますか | 0. はい | 1. いいえ |
| 3 | 預貯金の出し入れをしていますか | 0. はい | 1. いいえ |
| 4 | 友人の家を訪ねていますか | 0. はい | 1. いいえ |
| 5 | 家族や友人の相談にのっていますか | 0. はい | 1. いいえ |
| No.1～5の合計点 | |||
| 6 | 階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか | 0. はい | 1. いいえ |
| 7 | 椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がってますか | 0. はい | 1. いいえ |
| 8 | 15分間位続けて歩いていますか | 0. はい | 1. いいえ |
| 9 | この1年間に転んだことがありますか | 1. はい | 0. いいえ |
| 10 | 転倒に対する不安は大きいですか | 1. はい | 0. いいえ |
| No.6～10の合計点 | |||
| 11 | 6か月間で2～3kg以上の体重減少はありましたか | 1. はい | 0. いいえ |
| 12 | 身長( cm) 体重( kg) (*BMI 18.5未満なら該当) *BMI(=体重(kg)÷身長(m)÷身長(m)) |
1. はい | 0. いいえ |
| No.11～12の合計点 | |||
| 13 | 半年前に比べて堅いものが食べにくくなりましたか | 1. はい | 0. いいえ |
| 14 | お茶や汁物等でむせることがありますか | 1. はい | 0. いいえ |
| 15 | 口の渇きが気になりますか | 1. はい | 0. いいえ |
| No.13～15の合計点 | |||
| 16 | 週に1回以上は外出していますか | 0. はい | 1. いいえ |
| 17 | 昨年と比べて外出の回数が減っていますか | 1. はい | 0. いいえ |
| No.16～17の合計点 | |||
| 18 | 周りの人から｢いつも同じ事を聞く｣などの物忘れがあると言われますか | 1. はい | 0. いいえ |
| 19 | 自分で電話番号を調べて､電話をかけることをしていますか | 0. はい | 1. いいえ |
| 20 | 今日が何月何日かわからない時がありますか | 1. はい | 0. いいえ |
| No.18～20の合計点 | |||
| No.1～20の合計点 | |||
| 21 | (ここ2週間)毎日の生活に充実感がない | 1. はい | 0. いいえ |
| 22 | (ここ2週間)これまで楽しんでやれていたことが楽しめなくなった | 1. はい | 0. いいえ |
| 23 | (ここ2週間)以前は楽にできていたことが今ではおっくうに感じられる | 1. はい | 0. いいえ |
| 24 | (ここ2週間)自分が役に立つ人間だと思えない | 1. はい | 0. いいえ |
| 25 | (ここ2週間)わけもなく疲れたような感じがする | 1. はい | 0. いいえ |
| No.21～25の合計点 | |||
■事業対象者に該当する基準
① No.1～20の合計が10点以上：複数の項目に支障
② No.6～10の合計が3点以上：運動機能の低下
③ No.11～12の合計が2点以上：低栄養状態
④ No.13～15の合計が2点以上：口腔機能の低下
⑤ No.16～17のうち、No.16に該当：閉じこもり
⑥ No.18～20の合計が1点以上：認知機能の低下
⑦ No.21～25の合計が2点以上：うつ病の可能性
