その他通則【一問一答 ケアマネ試験対策】

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その他通則について、◯か×で答えなさい

Q1 介護保険の給付事由が第三者の加害行為による場合に、第三者から同一の事由について損害賠償を受けたときは、市町村は、賠償額の限度で保険給付の責任を免れる。
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A ◯
 設問のとおり。
Q2 第三者行為求償事務は、社会保険診療報酬支払基金の行う介護保険関係業務である。
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A ×
 第三者行為求償事務は、国民健康保険団体連合会の行う介護保険関係業務。
Q3 事業者が偽りその他の不正の行為により代理受領方式での費用の支払を受けた場合には、市町村は、返還させるべき額を徴収するほか、その額に百分の四十を乗じた額を徴収することができる。
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A ◯
 設問のとおり。
Q4 被保険者が市町村からの保険給付に関する文書提出の求めに応じない場合には、市町村は保険給付の全部又は一部を行わないことができる。
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A ◯
 市町村は、保険給付の適正化を図る観点から、受給者(保険給付を受ける被保険者)、事業者・施設のサービス担当者、住宅改修を行う者またはこれらの者であった者に対し、必要に応じて文書等の提出・提示を求めたり、職員による質問を行うことができる。正当な理由なく、受給者がこれに応じない場合は、市町村は保険給付の全部または一部を行わないことができる。
Q5 保険給付を受ける権利は、差し押さえることができる。
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A ×
 保険給付を受ける権利は、他人に譲り渡したり、担保にしたり、差し押さえることはできない。


ポイント解説

第三者行為求償事務

 まず、介護保険では市町村が保険者であり、市町村が被保険者に保険給付を行います。

 もし、第1号被保険者が交通事故など第三者(加害者)の行為によって介護が必要になり、市町村が第1号被保険者に保険給付をした場合は、市町村は第三者に対し「あなたの責任で保険給付をすることになったのだから、その分を負担してください」ということで、費用を請求します(第三者行為への損害賠償請求権の取得)。この費用の徴収・収納事務を「第三者行為求償事務」といいます。これは、委託を受けた国保連が行います。

補足
 上記の場合、第1号被保険者は、給付事由が第三者の行為による旨を市町村に届け出ることとされています(介護保険法施行規則第33条の2)

 第三者行為求償事務の対象となるのは、症状が固定するまでにかかった費用とされています。それ以外については、加害者と被害者の示談になります。


 保険給付の前に、第1号被保険者が第三者から損害賠償を受けた場合は、市町村はその賠償額を限度として保険給付の責任を免れます。


 次に、第1号被保険者と第三者(加害者)と市町村の関係について、簡単な例をあげてみます。

例)A市に第1号被保険者のアさんが住んでいました(アさんの保険者はA市ということです)。
 ある日、アさんは、イさんの運転する車にはねられました。それによって、アさんは要介護状態となりました。

パターン1

・要介護者アさんに対して、A市が10万円の保険給付をしました。
・A市は、加害者イさんに対して10万円を請求(損害賠償請求)し、加害者イさんはそれを支払いました。
 このように、要介護者アさんにA市が保険給付をしたら、その分をA市が加害者イさんに請求(損害賠償請求)します。これが「第三者行為への損害賠償請求権の取得」です。

パターン2

・保険給付の前に、要介護者アさんに対して、加害者イさんが損害賠償として7万円を支払いました。
・A市は、要介護者アさんに対して3万円の保険給付をしました。
・A市は、加害者イさんに対して3万円を請求(損害賠償請求)し、加害者イさんはそれを支払いました。
 このように、保険給付の前に、要介護者アさんに対して加害者イさんが支払った金額(7万円)の分は、保険給付されません。もし、A市が10万円を保険給付してしまったら、要介護者アさんが受け取る合計が17万円になり、必要以上となってしまうからです。
 これが「保険給付の前に、第三者から損害賠償を受けた場合は、市町村はその賠償額を限度として保険給付の責任を免れる」ということです。

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