保険給付の種類【一問一答 ケアマネ試験対策】

この「特例」は、現物給付の要件を満たしていない場合のこと 　特例サービス費（「特例◯◯介護サービス費」というように「特例」と付くもの）の「特例」は、「通常の場合があって、特例の場合もある」ということです。  

通常は現物給付の要件を満たして、現物給付で利用する

　たとえば、訪問介護を利用する場合、通常は「現物給付の要件」を満たして、現物給付での利用となります。 ■現物給付の要件 ●指定を受けた事業者・施設から指定サービスを受けること。 ●認定の申請後にサービスを受けていること。 ●サービスを受ける際に被保険者証を提示すること。 ●区分支給限度基準が設定されているサービスについては、市町村に居宅介護支援・介護予防支援を受ける旨を届け出るか、利用者が自分で作成した居宅サービス計画・介護予防サービス計画を市町村に届け出ること。 ●居宅介護サービス計画費・介護予防サービス計画費については、市町村に居宅介護支援・介護予防支援を受ける旨を届け出ること。  

現物給付の要件を満たしていない場合は、特例サービス費が償還払いで給付される

　上記の現物給付の要件を満たしていない場合は、「特例」ということで、利用した訪問介護について「特例居宅介護サービス費」が償還払いで給付されます。 ■特例サービス費となる場合 ※「現物給付の要件」を満たしていない場合 ●基準該当サービス・離島などでの相当サービスを受けた場合（指定を受けた事業者・施設ではない、ということ）。 ●認定の申請前に、緊急的にサービスを受けた場合。 ●緊急やむを得ない理由で、被保険者証を提示しないでサービスを受けた場合。  

初めから償還払いとされているサービスには「特例サービス費」はない

　上記のように、基本的に現物給付で利用するサービスには、（現物給付の要件を満たしていない場合のことも考えて）償還払いで給付される「特例サービス費」が設定されている、と言うことができます。 　逆に言うと、初めから償還払いとされている福祉用具購入費、住宅改修費、高額介護サービス費、高額医療合算介護サービス費には、「特例サービス費」は設定されていない、ということです。