利用者負担・現物給付・償還払い【一問一答 ケアマネ試験対策】

猫の写真

利用者負担・現物給付・償還払いについて、◯か×で答えなさい

Q1 利用者負担は、原則として、居宅サービスの場合は定率1割、施設サービスの場合は定額である。
解答を見る >
A ×
 利用者負担は、原則として1割(一定以上の所得がある第1号被保険者は2割または3割)。これは、居宅サービスや施設サービスなどでも同じ。
Q2 震災で住宅等の財産が著しく損害を受けたときは、市町村は、利用者の定率負担を免除することができる。
解答を見る >
A ◯
 災害など特別の事情がある被保険者については、市町村は利用者の定率負担を減額または免除することができる。
Q3 居宅介護サービス計画費は全額保険から給付されるため、利用者負担が生じることはない。
解答を見る >
A ◯
 居宅介護支援の居宅介護サービス計画費については、全額が介護保険から給付され、利用者負担はない。
Q4 介護予防サービス計画費については、1割の定率負担がある。
解答を見る >
A ×
 居宅介護支援の居宅介護サービス計画費と同様に、介護予防支援の介護予防サービス計画費についても、全額が介護保険から給付され、利用者負担はない。
Q5 法定代理受領方式で現物給付化されるサービスがある。
解答を見る >
A ◯
 保険給付は、法律上の文言では償還払いでの支給となっているが、特定のサービスについては一定の要件を満たせば現物給付化される。
Q6 居宅サービス計画費の支給は、被保険者があらかじめ居宅介護支援を受ける旨を市町村に届け出なくても、現物給付化される。
解答を見る >
A ×
 居宅サービス計画費を現物給付化するには、被保険者はあらかじめ居宅介護支援を受ける旨を市町村に届け出る必要がある。
Q7 訪問介護や通所介護などを利用した際の居宅介護サービス費の支給は、居宅サービス計画を利用者が自分で作成した場合は、現物給付化されない。
解答を見る >
A ×
 利用者が自分で居宅サービス計画を作成した場合でも、訪問介護や通所介護などについての居宅介護サービス費は現物給付で支給される。
Q8 居宅介護福祉用具購入費の支給は、現物給付化されている。
解答を見る >
A ×
 居宅介護福祉用具購入費の支給は現物給付化されておらず、償還払いのみ。
Q9 居宅介住宅改修費の支給は、現物給付化されていない。
解答を見る >
A ◯
 居宅介住宅改修費の支給は現物給付化されておらず、償還払いのみ。


ポイント解説

利用者負担の割合

 利用者負担は、原則として1割(一定以上の所得がある第1号被保険者は2割または3割)です。

 ただし、居宅介護支援の居宅介護サービス計画費と介護予防支援の介護予防サービス計画費については、全額(10割)が介護保険から給付されるため、利用者負担はありません。

関連Q&A
居宅介護支援と介護予防支援について、10割が保険給付されるのはなぜですか?
 居宅介護支援・介護予防支援のサービス内容は、利用者にアセスメントを実施し、ニーズを把握して、サービス計画を作成し、その後の経過をモニタリングする、というものです。これによって、サービスが総合的・一体的に提供されることになりますので、居宅介護支援と介護予防支援は介護保険制度において非常に重要なサービスと言えます。  サービス計画の作成は、利用者が自分で行うこともできます。しかし、上記のような居宅介護支援・介護予防支援の機能を活用するため、これらについては10割(全額)を給付し(利用者負担は0円とし)、その利用を促進しています。

現物給付の要件

 保険給付は、法律上の文言では償還払いでの支給となっていますが、特定のサービスについては一定の要件を満たせば現物給付化されます。
 この一定の要件は、次のようなものです。

現物給付の要件
指定を受けた事業者・施設から指定サービスを受けること。
認定の申請後にサービスを受けていること。
サービスを受ける際に被保険者証を提示すること。
区分支給限度基準が設定されているサービスについては、市町村に居宅介護支援・介護予防支援を受ける旨を届け出るか、利用者が自分で作成した居宅サービス計画・介護予防サービス計画を市町村に届け出ること。
居宅介護サービス計画費・介護予防サービス計画費については、市町村に居宅介護支援・介護予防支援を受ける旨を届け出ること。
関連Q&A
居宅サービス計画に位置づける必要があるのは、どのサービスですか?
 居宅サービス計画に位置づける必要があるのは、居宅サービス・地域密着型サービスのうち、区分支給限度基準額が定められているサービスを現物給付で利用する場合です。  

区分支給限度基準額の定められているサービスを現物給付で利用する場合に居宅サービス計画を作成する

 居宅サービス計画を作成する大きな目的のひとつは、居宅の利用者が区分支給限度基準額の定められているサービスを組み合わせて現物給付で利用する際に、費用合計が上限を超えないよう管理することです。もし、区分支給限度基準額の定められているサービスを、計画しないまま現物給付で利用してしまうと、上限を超えてしまうことが容易に考えられるからです。つまり、区分支給限度基準額の定められているサービスを現物給付で利用する場合に、費用管理のために居宅サービス計画を作成して、そこに位置づける、ということです。 ※このことは、介護予防サービス計画でも同様です。  こうしたことから、区分支給限度基準額が設定されているサービスについては、居宅サービス計画・介護予防サービス計画に位置づけることが現物給付の要件のひとつとされています(2019ユーキャン速習レッスンP73、八訂基本テキスト1巻P115)。  

区分支給限度基準額が設定されていないサービスは、居宅サービス計画に位置づけなくてもよい

 上記のような居宅サービス計画の意義からして、区分支給限度基準額が設定されていないサービスについては、居宅サービス計画への位置づけは不要となります。具体的には、個別に支給限度基準額が設定されている特定福祉用具販売と住宅改修、支給限度基準額が設定されていないサービスです(2019ユーキャン速習レッスンP83・P84、八訂基本テキスト1巻P112~P114)。 ※区分支給限度基準額の定められているサービスを現物給付で利用して居宅サービス計画を作成していて、特定福祉用具販売も利用する場合は、特定福祉用具販売についても居宅サービス計画に記入します(2019ユーキャン速習レッスンP155、八訂基本テキスト1巻P237)。
関連Q&A
https://caremane.site/48

償還払いとなる(現物給付化されない)サービス

 これは、次のサービスになります。

福祉用具購入費
住宅改修費
特例サービス費
高額介護サービス費
高額医療合算介護サービス費
※同じ種類の予防給付のサービスについても同様。
トップへ戻る