市町村の認定・認定有効期間【一問一答 ケアマネ試験対策】

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市町村の認定・認定有効期間について、◯か×で答えなさい

Q1 市町村は、申請をした被保険者が要介護・要支援状態に該当しないと認めたときは、理由を付して通知するとともに、被保険者証を返付しなければならない。
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A ◯
 設問のとおり。

 なお、認定した場合は、その結果(要介護・要支援状態区分、介護認定審査会の意見が述べられている場合はその意見)を被保険者証に記載して、被保険者に返還する。

Q2 認定又は非該当の決定等は、申請日から60日以内に行わなければならない。
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A ×
 決定等は、申請のあった日から原則として30日以内に行わなければならない。
Q3 認定に不服がある場合には、介護保険審査会が審査及び要介護認定を行う。
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A ×
 被保険者は認定に不服がある場合、都道府県に設置された介護保険審査会に対して不服申立を行うことができる。そして、介護保険審査会が審理・裁決を行う。
Q4 要介護認定の効力は、要介護状態になった日に遡って生じる。
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A ×
 要介護認定の効力は、申請日に遡って生じる(遡及効)。
Q5 要介護認定の前でも、保険者が必要があると認めた場合には、暫定ケアプランを作成して居宅サービスなどを利用することができる。
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A ◯
 認定の効力は申請日に遡るため、申請日からサービスを利用することが可能。この場合、暫定ケアプランを作成することで、申請日から認定日までの間も現物給付で居宅サービスなどを利用できる。
Q6 認定有効期間は、新規申請の場合は、12月間の設定が可能である。
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A ◯
 新規申請の場合、原則有効期間は6か月、設定可能な範囲は3~12か月。
Q7 認定有効期間は、区分変更申請の場合は、24月間の設定が可能である。
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A ×
 区分変更申請の場合、原則有効期間は6か月、設定可能な範囲は3~12か月。24か月の設定はできない。
Q8 被保険者は、原則として、有効期間満了の日の60日前から満了の日までの間に、要介護更新認定の申請を行うことができる。
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A ◯
 設問のとおり。
Q9 被保険者は、災害等やむを得ない理由により有効期間満了前に更新認定申請をすることができなかった場合は、その理由のやんだ日から3月以内に限り申請することができる。
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A ×
 設問の場合、その理由のやんだ日から1か月以内に限り申請することができる。
Q10 更新認定は、更新前の要介護認定の有効期間満了日まで遡って効力を生じる。
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A ×
 更新認定の効力は、更新前の要介護認定の有効期間満了日の翌日まで遡る。


ポイント解説

市町村による認定

認定と通知

 市町村が認定をした場合、その結果(要介護・要支援状態区分、介護認定審査会の意見が述べられている場合はその意見)を被保険者証に記載して、被保険者に返還します。

 非該当の場合は、その結果と理由を通知し、被保険者に被保険者証を返還します。

認定までの期間

 認定・非該当の決定は、原則として申請日から30日以内に行うこととされています。延期する場合は、申請日から30日以内に、その理由と見込み期間を通知します。

認定に不服がある場合

 被保険者は認定に不服がある場合、都道府県に設置された介護保険審査会に対して不服申立を行うことができます。そして、介護保険審査会が審理・裁決を行います。

認定の効力

 要介護認定の効力は、申請日に遡って生じます(遡及効)。したがって、申請日からサービスを利用することが可能です。
 この場合、居宅サービスや地域密着型サービスなど(現物給付で利用するために、居宅サービス計画・介護予防サービス計画に位置づける必要のあるサービス)については、暫定ケアプランを作成することで、申請日から認定日までの間も現物給付で利用できます。

関連Q&A
居宅サービス計画に位置づける必要があるのは、どのサービスですか?
 居宅サービス計画に位置づける必要があるのは、居宅サービス・地域密着型サービスのうち、区分支給限度基準額が定められているサービスを現物給付で利用する場合です。  

区分支給限度基準額の定められているサービスを現物給付で利用する場合に居宅サービス計画を作成する

 居宅サービス計画を作成する大きな目的のひとつは、居宅の利用者が区分支給限度基準額の定められているサービスを組み合わせて現物給付で利用する際に、費用合計が上限を超えないよう管理することです。もし、区分支給限度基準額の定められているサービスを、計画しないまま現物給付で利用してしまうと、上限を超えてしまうことが容易に考えられるからです。つまり、区分支給限度基準額の定められているサービスを現物給付で利用する場合に、費用管理のために居宅サービス計画を作成して、そこに位置づける、ということです。 ※このことは、介護予防サービス計画でも同様です。  こうしたことから、区分支給限度基準額が設定されているサービスについては、居宅サービス計画・介護予防サービス計画に位置づけることが現物給付の要件のひとつとされています(2019ユーキャン速習レッスンP73、八訂基本テキスト1巻P115)。  

区分支給限度基準額が設定されていないサービスは、居宅サービス計画に位置づけなくてもよい

 上記のような居宅サービス計画の意義からして、区分支給限度基準額が設定されていないサービスについては、居宅サービス計画への位置づけは不要となります。具体的には、個別に支給限度基準額が設定されている特定福祉用具販売と住宅改修、支給限度基準額が設定されていないサービスです(2019ユーキャン速習レッスンP83・P84、八訂基本テキスト1巻P112~P114)。 ※区分支給限度基準額の定められているサービスを現物給付で利用して居宅サービス計画を作成していて、特定福祉用具販売も利用する場合は、特定福祉用具販売についても居宅サービス計画に記入します(2019ユーキャン速習レッスンP155、八訂基本テキスト1巻P237)。
関連Q&A
https://caremane.site/48
認定申請前に利用したサービス
 緊急やむを得ない理由などで、認定申請前にサービスを利用した場合、市町村が必要と認めれば、特例サービス費(特例居宅介護サービス費、特例地域密着型介護サービス費など)として、償還払いで給付されます。

関連Q&A
特例サービス費の「特例」とは、どういうことですか?
この「特例」は、現物給付の要件を満たしていない場合のこと  特例サービス費(「特例◯◯介護サービス費」というように「特例」と付くもの)の「特例」は、「通常の場合があって、特例の場合もある」ということです。  

通常は現物給付の要件を満たして、現物給付で利用する

 たとえば、訪問介護を利用する場合、通常は「現物給付の要件」を満たして、現物給付での利用となります。 現物給付の要件 指定を受けた事業者・施設から指定サービスを受けること。 認定の申請後にサービスを受けていること。 サービスを受ける際に被保険者証を提示すること。 区分支給限度基準が設定されているサービスについては、市町村に居宅介護支援・介護予防支援を受ける旨を届け出るか、利用者が自分で作成した居宅サービス計画・介護予防サービス計画を市町村に届け出ること。 居宅介護サービス計画費・介護予防サービス計画費については、市町村に居宅介護支援・介護予防支援を受ける旨を届け出ること。  

現物給付の要件を満たしていない場合は、特例サービス費が償還払いで給付される

 上記の現物給付の要件を満たしていない場合は、「特例」ということで、利用した訪問介護について「特例居宅介護サービス費」が償還払いで給付されます。 特例サービス費となる場合 ※「現物給付の要件」を満たしていない場合 基準該当サービス・離島などでの相当サービスを受けた場合(指定を受けた事業者・施設ではない、ということ)。 認定の申請前に、緊急的にサービスを受けた場合。 緊急やむを得ない理由で、被保険者証を提示しないでサービスを受けた場合。  

初めから償還払いとされているサービスには「特例サービス費」はない

 上記のように、基本的に現物給付で利用するサービスには、(現物給付の要件を満たしていない場合のことも考えて)償還払いで給付される「特例サービス費」が設定されている、と言うことができます。  逆に言うと、初めから償還払いとされている福祉用具購入費、住宅改修費、高額介護サービス費、高額医療合算介護サービス費には、「特例サービス費」は設定されていない、ということです。

認定の有効期間

 認定には有効期間が設定されます。これは原則の長さがあり、特に必要と認める場合には設定可能な範囲内で短縮・延長がされます。

認定の有効期間の原則と設定可能な範囲
申請区分等 原則 設定可能な範囲
新規申請 6か月 3~12か月
区分変更申請 6か月 3~12か月
更新申請 12か月 3~36か月
関連Q&A
認定の有効期間が原則の期間より短縮・延長されることがあるのは、どうしてですか?
認定の有効期間は、一定期間ごとに利用者の心身状態を確認するためにある  有効期間が過ぎると更新認定を受けることになります。更新認定の際には、改めて審査・判定が行われます。これはつまり「一定期間ごとに、利用者の心身状態を確認する」ということです。  

短縮 → 心身状態が変化することが予想される場合に、次回の心身状態の確認を早める

 利用者に何らかの疾患などがあって、今後、心身状態が変化することが予想される場合には、認定の有効期間が「短縮」されることがあります。これは、次回の心身状態の確認を早めにする、ということです。  たとえば、新規認定の有効期間は6か月ですが、上記のような場合には3か月として、次回の更新認定(心身状態の確認)を早めにします。  

延長 → 心身状態が固定して変化しないと予想される場合に、確認の回数を減らす

 逆に、利用者の心身状態が固定していて、今後、変化しないだろうと予想される場合は、認定の有効期間が「延長」されることがあります。これは、心身状態の確認の回数を減らして手続きを簡略化する、ということです。  たとえば、新規認定の有効期間は6か月ですが、上記のような場合には12か月とし、更新認定(心身状態の確認)の回数を減らして手続きを簡略化します。  

認定の有効期間の原則と設定可能な範囲

 これは次のようになります。
認定の有効期間の原則と設定可能な範囲
申請区分等 原則 設定可能な範囲
新規申請 6か月 3~12か月
区分変更申請 6か月 3~12か月
更新申請 12か月 3~36か月

更新認定

 被保険者は、原則として有効期間満了日の30日前から満了日までの間に、要介護更新認定の申請を行うことができます。

 災害などやむを得ない理由により有効期間満了前に更新認定申請をすることができなかった場合は、その理由のやんだ日から1月以内に限り申請することができます。

 更新認定の効力は、更新前の要介護認定の有効期間満了日の翌日まで遡ります。

区分変更認定

 有効期間満了前でも、要介護状態の程度が大きく変化した場合は、要介護状態区分の変更の認定申請を行うことができます。

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