Q&A一覧

介護報酬の算定で「実際のサービス価格が介護報酬の額より低かった場合は、実際の値段に応じた額が支払われる」とは、どういうことですか?

 「実際のサービス価格が介護報酬の額より低かった場合」というのは、より具体的には「サービス料金の割引をして、通常よりも安く提供している」ということです。この場合、割引して安くした額の9割(または8割)が保険給付され、残り1割(または2割)が利用者負担になります。  これについて、通常の場合と比較して例をあげて考えてみます。 <span class="maru">●</span><span class="bold">例1)通常の場合</span>  アさんの利用者負担割合は1割で、9割が保険給付されます。そして、アさんに対して、A事業者が訪問介護を1,000単位分提供しました。1単位は10円です。  この場合、サービスの費用総額は、1,000単位×10円=1万円になります。  A事業者は1万円×90%=9,000円を国保連へ請求し、国保連から支払われます。  残りの1,000円が、利用者負担額になります。 <span class="maru">●</span><span class="bold">例2)割引をしている場合</span>  イさんの利用者負担は1割で、9割が保険給付されます。そして、B事業者では訪問介護を5%の割引料金で提供しています。ですので、通常なら1,000単位のところが、950単位になります。これを、イさんに提供しました。1単位は10円です。  この場合、サービスの費用総額は、950単位×10円=9,500円になります。  B事業者は9,500円×90%=8,550円を国保連へ請求し、国保連から支払われます。  残りの950円が利用者負担額になります。  この「例2」が「実際のサービス価格が介護報酬の額より低かった場合は、実際の値段に応じた額が支払われる」ということです。  なお、割引の設定は、事業所ごと・サービス種類ごとに「厚生労働大臣が定める基準」の単位数に対し、割引率(%)で設定することとされています。 &nbsp; <h2>割引は福祉系サービスで可能、医療系サービスでは不可</h2>  割引は、福祉系サービスに認められており、医療系サービスについては認められません。  これは、訪問看護などの医療系サービスは、全国統一単価である診療報酬と一般的に価格差を設けることはないものと考えられる、ということです。 &nbsp; <h2>割引の目的は、価格競争を可能にし、繁忙・閑散時の格差を少なくするため</h2>  割引が可能とされているのには、次のような目的があります。 <span class="maru">●</span>価格競争を可能にすることで、利用者の負担や、保険給付を行う市町村の負担を減らす。 <span class="maru">●</span>平日の昼間や夜間など利用の少ない時間帯に割引を設定することで、繁忙・閑散時の格差を少なくする。 &nbsp; <h2>割引をするかは、事業者が判断する</h2>  割引をするかどうかは、その事業者が自分で決めることができます。  たとえば「C事業者は、他の事業者との競争力をつけるために、サービスの料金を安くする」、「D事業者は平日の昼間が暇なので、その時間帯の料金を安くして、利用者の獲得を目指す」というようになります。 &nbsp; <h2>割引を実施するには要件がある</h2>  割引を実施する際には、次の要件を満たす必要があります。 <span class="maru">●</span>割引が合理的であること。 <span class="maru">●</span>特定の者に対し不当な差別的取扱いをしたり、利用者の二一ズに応じた選択を不当に歪めたりするものでないこと。 <span class="maru">●</span>居宅介護支援事業所における給付管理を過度に複雑にしないこと。 &nbsp; <h2>事前に都道府県への届け出が必要</h2>  サービスの費用額は、利用者や居宅介護支援事業者が居宅サービス計画を作成する際に必要で、大切な情報です。そのため、事業者が割引を実施する場合は、その旨を事前に都道府県へ届け出る必要があります。  届出を受けた都道府県は、割引の実施についてWAM NETへ掲載するなどして、周知を図る必要があることとされています。

支給限度基準額と区分支給限度基準額は、違うものなのですか?

支給限度基準額は、区分支給限度基準額や種類支給限度基準額などの総称  次のものの総称が「支給限度基準額」です(言い換えると、「支給限度基準額」には次のようなものがある、ということです)。 <span class="maru">●</span>区分支給限度基準額 ※区分支給限度基準額の設定されたサービス一つひとつについて、市町村が条例で種類支給限度基準額を設定することもあります。 <span class="maru">●</span>福祉用具購入費支給限度基準額 <span class="maru">●</span>住宅改修費支給限度基準額 &nbsp;  区分支給限度基準額が設定されているサービスは、似たような要素をもっています。これを「相互の代替性」があるといいます。たとえば、訪問入浴介護の代わりに訪問介護での入浴介助を利用するなどです。こうした「相互の代替性」があるサービスをひとつのグループにまとめ、組み合わせて利用するという前提で、そのグループの給付上限として設定されているのが区分支給限度基準額です。  たとえば、要介護5の場合、居宅サービス等区分の区分支給限度基準額は1か月で36,065単位です。この場合、居宅サービス等区分のサービス(たとえば、訪問介護や通所介護など)をまとめて、1か月に合計36,065単位までの利用が給付対象になります。 &nbsp; <h3>福祉用具購入費支給限度基準額は、福祉用具購入費についての給付上限</h3>  福祉用具購入費について定められた給付上限が、福祉用具購入費支給限度基準額です。これは、4月1日から1年間を管理期間として10万円とされています。 &nbsp; <h3>住宅改修費支給限度基準額は、住宅改修費についての給付上限</h3>  住宅改修費について定められた給付上限が、住宅改修費支給限度基準額です。これは、基本的に20万円とされています。引っ越した場合や、要介護度が一定以上あがった場合には、また20万円まで給付対象になります。 &nbsp; <h3>種類支給限度基準額は、区分支給限度基準額が設定されているサービスの一つひとつに定める給付上限</h3>  区分支給限度基準額が設定されているサービスの一つひとつについて給付上限を定めるのが、種類支給限度基準額です。

種類支給限度基準額にはどんな意味があるのですか? また、区分支給限度基準額の範囲内で設定するのはなぜですか?

少ないサービスを、たくさんの利用者に公平に利用してもらうため  種類支給限度基準額とは、区分支給限度基準額が設定されているサービスの一つひとつについて上限を定めるものです。簡単な例をあげて考えてみます。 &nbsp; <span class="bold">例)</span> ある利用者が要介護1に認定されました。この場合、区分支給限度基準額は16,692単位です。本来なら、区分支給限度基準額が設定されているサービスについて、16,692単位をどのように割り当てて利用してもかまいません(たとえば、訪問介護に10,000単位、通所介護に6,692単位など)。  しかし、その市町村では通所介護事業者が少なく、利用者全員の希望どおりに通所介護を行うことが難しい状況です。そのため、市町村では条例によって、1人の利用者が通所介護を利用できるのは4,000単位までと定めました。これが種類支給限度基準額です。  もし、種類支給限度基準額を定めなかったら、少数の利用者が通所介護を独占的に利用してしまうこともあり得ます。こうなってしまうのは不公平です。種類支給限度基準額を定めることで、少ない通所介護を、たくさんの利用者が公平に利用できるようになります。 &nbsp; <h2>種類支給限度基準額が区分支給限度基準額を超えたら、その意味がなくなってしまう</h2>  上記の意義からして、種類支給限度基準額が区分支給限度基準額を超えることはありません。もし、種類支給限度基準額が区分支給限度基準額を超えてしまったら、種類支給限度基準額を設定する意味がなくなってしまいます。ですので、種類支給限度基準額の設定は、区分支給限度基準額の範囲内になります。

支給限度基準額が設定されないサービスがあるのは、どういうことですか? また、上限なく利用できるのですか?

 支給限度基準額が設定されないサービスは、他の代替サービスがなく、他のサービスとの組み合わせは前提としていません。また、介護報酬の給付額が自動的に決まってきます(上限なく利用できるわけではありません)。そのため、支給限度基準額を定める必要がありません。 <h5>支給限度基準額が設定されないサービス</h5> <table border="1" cellpadding="5"><tr><td><span class="maru">●</span>居宅療養管理指導 <span class="maru">●</span>介護予防居宅療養管理指導 <span class="maru">●</span>特定施設入居者生活介護(短期利用を除く) <span class="maru">●</span>介護予防特定施設入居者生活介護 <span class="maru">●</span>認知症対応型共同生活介護(短期利用を除く) <span class="maru">●</span>介護予防認知症対応型共同生活介護(短期利用を除く) <span class="maru">●</span>居宅介護支援 <span class="maru">●</span>介護予防支援 <span class="maru">●</span>地域密着型特定施設入居者生活介護(短期利用を除く) <span class="maru">●</span>地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 <span class="maru">●</span>施設サービス(介護福祉施設サービス、介護保健施設サービス、介護療養施設サービス)</td</tr></table> ※介護予防特定施設入居者生活介護には、そもそも「短期利用」はありません。そのため「短期利用を除く」という記載もありません。 &nbsp; <h4>施設サービスなど → ◯◯単位×30日といった計算で1か月の最大単位数が決まってくる</h4>  たとえば、施設サービスを利用する場合、そこの従業者によって必要なサービスが総合的に提供されます。そのため、他のサービスを組み合わせて利用する必要がありません。  また、施設サービスでは、要介護度別に1日あたりの単位数が定められています。すると、1か月間利用した場合の最大単位数(加算がある場合はそれ含めて)が、要介護度別に自動的に(◯◯単位×30日といった計算によって)決まってきます。  そのため、支給限度基準額を定める必要がないのです。  特定施設入居者生活介護(短期利用を除く)、介護予防特定施設入居者生活介護、認知症対応型共同生活介護(短期利用を除く)、介護予防認知症対応型共同生活介護(短期利用を除く)、地域密着型特定施設入居者生活介護(短期利用を除く)、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護は、上記の施設サービスと同様の考え方になります。 &nbsp; <h4>居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導 → 1か月の提供回数の上限と1回の単位数が決まっているので、1か月の最大単位数も決まってくる</h4>  居宅療養管理指導と介護予防居宅療養管理指導は、職種などによって1か月の提供回数の上限と1回あたりの単位数が定められているので、1か月の最大単位数が自動的に決まってきます。  たとえば、歯科医師が同一建物居住者以外の利用者に対して居宅療養管理指導を行う場合、1か月に2回まで、1回につき503単位とされています。ですので、1か月に最大で1,006単位しか算定できないことになります。  そのため、支給限度基準額を定める必要がありません。 &nbsp; <h4>居宅介護支援・介護予防支援 → はじめから単位数が1か月あたりで設定されている</h4>  居宅介護支援と介護予防支援は、はじめから単位数が1か月あたりで設定されているので、1か月の最大単位数(加算がある場合はそれ含めて)が自動的に決まってきます。  たとえば居宅介護支援では、取り扱い件数40未満までの部分、要介護1・2の単位数は、1か月につき1,042単位です。加算がある場合は、その単位数がプラスされます。これで、1か月の最大単位数が決まります。  そのため、支給限度基準額を定める必要がありません。

介護保険と他の法令による給付との調整は、どのようになっているのですか?

介護保険と他の法令による給付との調整  これは、次のような関係になっています。 <span class="bold">①.災害補償関係各法との調整</span>  下表の法令により介護保険の給付に相当する給付が受けられるときは、下表の法令による給付が優先します。 <table border="1" cellpadding="5"><tr><td bgcolor="#fffaf0" width="40%">労働災害に対する補償(療養補償、介護補償など)の給付を行う法律</td><td>・労働者災害補償保険法 ・船員保険法 ・労働基準法 など</td></tr><tr><td bgcolor="#fffaf0">公務災害に対する補償(療養補償、介護補償など)の給付を行う法律</td><td>・国家公務員災害補償法 ・地方公務員災害補償法 ・警察官の職務に協力援助した者の災害給付に関する法律 など</td></tr><tr><td bgcolor="#fffaf0">国家補償的な給付(療養の給付など)を行う法律</td><td>・戦傷病者特別援護法 ・原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律 など</td></tr></table>  これら以外でも、国・地方公共団体の負担で介護保険の給付に相当する給付が受けられるときは、国・地方公共団体の負担による給付が優先します。 <span class="bold">②.老人福祉法の措置との調整</span>  介護保険の給付(契約に基づくサービス利用)が優先します。  ただし、やむを得ない事由(家族による虐待などのために、介護保険での契約に基づくサービス利用ができないなど)がある場合は、例外的に、老人福祉法の措置によってサービスが提供されます。 <span class="bold">③.医療保険との調整</span>  重複するサービスについては、介護保険の給付が優先します。  ただし、歯科治療や介護保険施設の入所者に対する急性期治療など、一定の医療については医療保険から給付されます。 <span class="bold">④.生活保護との調整</span>  生活保護法の「他法優先の原則」(保護の補足性)により、介護保険の給付が優先します。  そのうえで、利用者負担の部分は生活保護の介護扶助から給付され、第1号被保険者の保険料は生活保護の生活扶助から給付されます。 <span class="bold">⑤.障害者総合支援法の自立支援給付との調整</span>  重複するサービスについては、介護保険の給付が優先します。  もちろん、重複しない障害者施策固有のサービスは、障害者総合支援法その他の障害者福祉制度から給付されます。 <span class="bold">⑥.保険優先の公費負担医療との調整</span>  重複するサービスについては、介護保険の給付が優先します。  そのうえで、利用者負担の部分について、公費から給付されます。

事業者・施設の指定・監督について、都道府県知事と市町村長のどちらが行うかは、どう覚えたらいいですか?

市町村と“地域”を関連させて覚える  これについて、たとえば「市町村長が指定するのは『地域密着型』と、ケアマネジメントを行う事業者(居宅介護支援事業者、介護予防支援事業者)で、それ以外は都道府県知事」というように捉えると良いでしょう。  さらに「地域密着型」「居宅介護支援事業者」「介護予防支援事業者」と市町村・地域を関連させると、より理解が深まります。 &nbsp; <h4>「地域密着型」は地域に密着 → 住民に近い「市町村長」</h4>  「地域密着型」のサービスは、文字どおり、その地域に密着したものです。そのため、都道府県よりも住民に近い存在である市町村長が指定を行います。 &nbsp; <h4>居宅介護支援事業者と介護予防支援事業者はケアマネジメントを行って、地域のサービスを活用する → 住民に近い「市町村長」</h4>  居宅介護支援事業者と介護予防支援事業者は利用者に対してケアマネジメントを行い、利用者のニーズに応じた居宅サービス計画または介護予防サービス計画を作成します。この計画の作成においては、その地域のサービスを活用します。そのため、より住民に近い存在である市町村長が指定を行います。

介護老人保健施設と介護医療院だけが「許可」で、他は「指定」となっているのは、どうしてですか?

<h3>介護老人保健施設と介護医療院は、設置根拠の法律が介護保険法だから</h3>  介護保険制度において、サービスを行う事業者や施設は、都道府県知事・市町村長の指定または許可を受ける必要があります。「許可」とされているのは介護老人保健施設と介護医療院だけです。これは、介護老人保健施設と介護医療院は、設置根拠となる法律が介護保険法だからです。  このことについて、他の介護保険施設と比べる形で見てみます。 &nbsp; <h4>介護老人福祉施設 → 老人福祉法が設置根拠</h4>  老人福祉法を設置根拠とし、同法によって設置認可を得た定員30人以上の特別養護老人ホームが、介護保険法による指定を受けて介護老人福祉施設となります。 &nbsp; <h4>介護療養型医療施設 → 医療法が設置根拠</h4>  医療法を設置根拠とし、同法によって開設許可を得た療養病床をもつ病院・診療所、老人性認知症疾患療養病棟をもつ病院が、介護保険法による指定を受けて介護療養型医療施設となります。 &nbsp; <h4>介護老人保健施設と介護医療院 → 介護保険法が設置根拠</h4>  設置根拠は介護保険法です。介護保険法における開設許可を受けます。  このように、介護老人福祉施設と介護療養型医療施設は、元の形における設置根拠が他の法律にあり、それを介護保険法に基づいて指定しています。しかし、介護老人保健施設と介護医療院は設置根拠が介護保険法です。そのため他の施設とは扱いが異なり「許可」を受けるのみ、となっています。

介護療養型医療施設が廃止されるのは、どうしてですか?

 介護療養型医療施設は、介護とともに医療も必要な高齢者が利用するためのものです。そして介護療養型医療施設は、介護老人福祉施設や介護老人保健施設と比べて医師や看護師の数が多いため、その分、利用者1人あたりの費用が高くなります。 &nbsp; <h3>入所者の中には医療がほぼ必要ない人もいて、本来の目的が果たされていない</h3>  しかし、介護療養型医療施設の利用者の実態調査結果によると、医療の提供がほとんど必要ない人や、看護師の定時観察だけで済む人がたくさんいることがわかっています。つまり「介護とともに医療を提供する」という本来の目的が果たされておらず、費用だけが無駄に高くなっているということです。  また、医療保険から報酬が支払われる療養病床との違いがよくわからないという指摘もあります。 &nbsp; <h3>介護保険と医療保険の区別を明確に</h3>  上記のようなことから、介護が必要な人は介護保険適用の施設に入所してもらい、医療が必要な人は医療保険適用の病院に入院してもらう、という区別を明確にしようという意見が出ました。こうして、介護療養型医療施設を廃止する方針が固まりました。 &nbsp; <h2>介護老人保健施設・介護医療院へ転換</h2>  この廃止を受けて、介護療養型医療施設は他の施設へ転換することが促されています。そのために、介護療養型医療施設が転換した形態として「介護療養型老人保健施設」や「介護医療院」が創設されています(2021ユーキャン速習レッスンP324・P330、九訂基本テキスト上巻P142・P716・P726)。  ですので、介護療養型医療施設の廃止後は、介護療養型老人保健施設または介護医療院へと転換して、サービスを提供することが可能になります。

「事業者」と「事業所」は、どのように違うのですか?

 「事業者」と「事業所」は、次のように観点が異なります。 <span class="maru">●</span><span class="bold">事業者</span>……「<span class="marker-under bold">サービスの提供主体はだれか</span>」という観点。 <span class="maru">●</span><span class="bold">事業所</span>……「<span class="marker-under bold">場所はどこか</span>」という観点。  これについて、以下に簡単な例をあげてみます。 例)訪問介護を行う会社のA社とB社があります。A社には1丁目支店と2丁目支店という、2つの支店があります。B社には、3丁目支店、4丁目支店、5丁目支店という、3つの支店があります。  要介護者アさんは、A社の1丁目支店による訪問介護を利用しました。  要介護者イさんは、B社の5丁目支店による訪問介護を利用しました。  この場合、A社とB社は、別の事業者です。  A社の1丁目支店と2丁目支店は、A社の別の事業所です。  B社の、3丁目支店、4丁目支店、5丁目支店は、B社の別の事業所です。  これについて、「要介護者アさんが利用した訪問介護の事業者は?(サービスの提供主体はだれか?)」と聞かれた場合、答えは「A社」になります。  「A社の、どこの事業所か?(場所はどこか?)」と聞かれたら、答えは「A社の1丁目支店」になります。  同様に「要介護者イさんが利用した訪問介護の事業者は?(サービスの提供主体はだれか?)」と聞かれた場合、答えは「B社」になります。  「B社の、どこの事業所か?(場所はどこか?)」と聞かれたら、答えは「B社の5丁目支店」になります。

「指定は、サービスの種類ごと、事業所ごとに行われる」とは、どういうことですか?

以下に簡単な例をあげてみます。 例)訪問介護を行う会社のA社があります。この場合、事業者はA社です。  A社には1丁目支店と、2丁目支店という、2つの支店があります。この場合、1丁目支店と2丁目支店は別の事業所です。  「事業所ごとに指定を受ける」というのは、1丁目支店、2丁目支店で、それぞれ訪問介護事業者としての指定を受ける必要があるということです。  さらに、1丁目支店では、訪問入浴介護も提供することになったとします。この場合、1丁目支店では、訪問介護の指定とは別に、訪問入浴介護の指定も受ける必要があります。これが「サービスの種類ごとに指定を受ける」ということです。

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