「介護支援」一覧

<h3>第三者行為求償事務の仕組み</h3> 　まず、介護保険では市町村が保険者であり、市町村が被保険者に保険給付を行います。 　もし、第1号被保険者が交通事故など第三者（加害者）の行為によって介護が必要になり、市町村が第1号被保険者に保険給付をした場合は、市町村は第三者に対し「あなたの責任で保険給付をすることになったのだから、その分を負担してください」ということで、費用を請求します（<span class="bold">第三者行為への損害賠償請求権の取得</span>）。この費用の徴収・収納事務を<span class="bold">第三者行為求償事務</span>といいます。これは、委託を受けた<span class="bold">国保連</span>が行います。 <div class="information"><span class="bold">補足</span> 　上記の場合、第1号被保険者は、給付事由が第三者の行為による旨を市町村に届け出ることとされています（介護保険法施行規則第33条の2　ただし、この届出は保険給付等の条件とはされていません）。 　第三者行為求償事務の対象となるのは、症状が固定するまでにかかった費用とされています。それ以外については、加害者と被害者の示談になります。 </div> &nbsp; 　保険給付の前に、第1号被保険者が第三者から損害賠償を受けた場合は、<span class="bold">市町村はその賠償額を限度として保険給付の責任を免れます</span>。 &nbsp; <h3>第三者行為求償事務の例</h3> 　以下に、第1号被保険者と第三者（加害者）と市町村の関係について、簡単な例をあげてみます。 <span class="bold">例）</span>A市に第1号被保険者のアさんが住んでいました（アさんの保険者はA市ということです）。 　ある日、アさんは、イさんの運転する車にはねられました。それによって、アさんは要介護状態となりました。 <div class="indent"><span class="shikaku">■</span><span class="bold">パターン1</span></div> <div class="indent">・要介護者アさんに対して、A市が10万円の保険給付をしました。</div> <div class="indent">・A市は、加害者イさんに対して10万円を請求（損害賠償請求）し、加害者イさんはそれを支払いました。</div> 　このように、要介護者アさんにA市が保険給付をしたら、その分をA市が加害者イさんに請求（損害賠償請求）します。これが「第三者行為への損害賠償請求権の取得」です。 <div class="indent"><span class="shikaku">■</span><span class="bold">パターン2</span></div> <div class="indent">・保険給付の前に、要介護者アさんに対して、加害者イさんが損害賠償として7万円を支払いました。</div> <div class="indent">・A市は、要介護者アさんに対して3万円の保険給付をしました。</div> <div class="indent">・A市は、加害者イさんに対して3万円を請求（損害賠償請求）し、加害者イさんはそれを支払いました。</div> 　このように、保険給付の前に要介護者アさんに対して加害者イさんが支払った金額（7万円）の分は、保険給付されません。もし、A市が10万円を保険給付してしまったら、要介護者アさんが受け取る合計が17万円になり、必要以上となってしまうからです。 　これが「保険給付の前に、第三者から損害賠償を受けた場合は、市町村はその賠償額を限度として保険給付の責任を免れる」ということです。

国保連が行う苦情処理 → サービスについての苦情処理 　これは、“事業者・施設が提供したサービス”についての苦情に関する処理です。 　たとえば、利用者が訪問介護を利用して、「事前の説明と、サービス内容が違う」、「利用していない分まで費用請求された」という場合は、その苦情を国保連に対して申し立てて、それを国保連が処理します。 &nbsp; <h3>介護保険審査会が行う不服審査 → 市町村の行政処分についての不服審査</h3> 　これは、“市町村が行う行政処分”に対する不服についての審査です。 　たとえば、被保険者が認定の申請を行い、市町村が出した結果が「自立（非該当）」で、それに納得できない場合は、介護保険審査会に対して不服申立てをして、それについて介護保険審査会が審査を行います。